A. Einführung

Zum von den Krankenhäusern vorzunehmenden Zuzahlungsinkasso gem. § 43 b III SGB V gibt es eine Reihe von Rahmenvereinbarungen zwischen Landeskrankenhausgesellschaften und Krankenkassen, wobei je nach Vertragsgestaltung ein bestimmter Teil der anfallenden Arbeit wieder von den Krankenkassen übernommen wird.

Diese Angebote erscheinen auf den ersten Blick überzeugend. Es gilt jedoch, die mit den Angeboten verbundene Lasten- und Aufgabenverteilung kritisch zu prüfen und durchzukalkulieren.

Am Beispiel zweier von der Bayerischen Krankenhausgesellschaft mit einigen Krankenkassen getroffenen Rahmenvereinbarungen sollen die praktischen Folgen derartiger Verträge anschaulich dargestellt werden.

B. Vereinbarungen zur Übernahme des Vollstreckungsverfahrens durch die Krankenkassen
 
Die „Rahmenvereinbarung zur Übernahme der Vollstreckung beim Zuzahlungsinkasso nach § 43 b III 8 SGB V“ wurde zwischen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft und dem BKK Landesverband Bayern, der Barmer Ersatzkasse, Techniker Krankenkasse, DAK, KKH-Allianz, Gmünder Ersatzkasse, HEK-Hanseatische Krankenkasse, Hamburg-Münchener Krankenkasse und der hkk geschlossen.

Eine im wesentlichen inhaltsgleiche Vereinbarung findet sich mit anderen Vertragsparteien auch in den anderen Bundesländern.

Nach der Präambel der Rahmenvereinbarung soll diese der Vereinfach-ung dienen.

Die wesentliche Regelung ist in § 2 der Rahmenvereinbarung verortet:

„Nach Abschluss des von den Krankenhäusern durchgeführten Verwaltungsverfahrens durch Erlass eines Leistungsbescheides übernehmen die Krankenkassen die Durchführung der Vollstreckung der noch ausstehenden Zuzahlungen für die vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 4 SGB V bei den bei ihr versicherten Patienten. Für die Übernahme gilt § 2 II 1 der Zuzahlungsvereinbarung“

Entgegen der gesetzlichen Regelung des § 43 b III SGB V treffen die Vertragsparteien also eine Vereinbarung, wonach für die Krankenhäuser nach Erlass des Bescheids das Verfahren beendet und die Vollstreckung Sache der Kassen ist. Die dem Krankenhaus zustehende Kompensationspauschale in Höhe von 8,50 EUR verbleibt zunächst unangetastet, da der Bescheid, der den Ausgleichsanspruch erst entstehen lässt, auch von den Krankenhäusern erlassen wurde.

Damit die Krankenkassen die Aufgabe der Vollstreckung wahrnehmen können, muss allerdings nicht zu unterschätzende Zuarbeit seitens der Krankenhäuser erfolgen. Deren Inhalt ist in § 3 der Rahmenvereinbarung dargestellt.

„ Innerhalb nach 21 Tagen nach Übermittlung der Nachricht „ZGUT“ analog der technischen Anlagen zur Vereinbarung nach § 301 SGB V in der Fassung ab 01.01.2010 übersendet das Krankenhaus den Krankenkassen kostenfrei folgende Unterlagen:

- Die erneute Zahlungsaufforderung und Anhörung des Versicherten nach § 24 SGB X durch das Krankenhaus
- Eventuelle schriftliche Äußerungen des Versicherten
- Den Leistungsbescheid des Krankenhauses, aus dem die Höhe und die Ermittlung des Zuzahlungsbetrages ersichtlich ist,
- Ggf. den Beleg für die Unzustellbarkeit des Leistungsbescheids.“

Für diese Leistung erhalten die Krankenhäuser keine Vergütung, sodass die Portokosten und die für den postalischen Versand anfallenden Personalkosten bei den Krankenhäusern verbleiben. Das Personal hat die Unterlagen zu dokumentieren, herauszusuchen, versandfertig zu machen und auf den Postweg zu bringen.

In Anbetracht des Umfangs dieser Arbeiten wird ein nicht unerheblicher Teil der für das Verwaltungsverfahren erhaltenen Kompensationspauschale in Höhe von 8,50 EUR faktisch wieder aufgebraucht.

Den zunächst von der Rechnung gegenüber der Krankenkasse abgezogenen Zuzahlungsanteil des Patienten erhalten die Krankenhäuser gem. § 4 der Rahmenvereinbarung in einem Zeitraum von bis zu 3 Wochen, nachdem der Krankenkasse mitgeteilt wurde, dass die mit dem Bescheid eingeräumte Zahlungsfrist ergebnislos verstrichen ist.

C. Vereinbarungen zur teilweisen Übernahme des Verwaltungsverfahrens durch die Krankenkassen

Neben dem oben vorgestellten Modell der Abgabe des Vollstreckungsverfahrens an die Krankenkassen gibt es auch Vereinbarungen, nach welchen nicht nur die Vollstreckung, sondern auch ein Teil des eigentlichen Verwaltungsverfahrens von den Krankenkassen übernommen wird.
 
Vereinbarungen dieses Typs haben gemeinsam, dass dem Krankenhaus keinerlei Zahlung geleistet wird, insbesondere die Kompensationspauschale in Höhe von 8,50 EUR ersatzlos wegfällt. Je nach Bundesland und unterschiedlich nach den jeweiligen Vereinbarungen sind verschiedene, zum Teil recht umfangreiche Teil-bereiche des Verwaltungsverfahrens vom Krankenhaus zu übernehmen.

Eine Vereinbarung dieses Typs wurde in der „Vereinbarung zur Umsetzung von § 39 IV SGB V in Verbindung mit § 43 b III SGB V“ zum Beispiel zwischen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft und der AOK Bayern, Signal Iduna IKK, BKK Landesverband Bayern und dem Funktionalem Landesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern (LdL/LdLP) getroffen.

Wesentliches Merkmal dieser Vereinbarung ist, dass die Krankenhäuser den Patienten, wenn bei der Entlassung der Eigenanteil noch nicht vollständig bezahlt wurde, nach § 2 mit einer Zahlungsfrist von zwei Wochen schriftlich zur Zahlung aufzufordern haben.

Nach fruchtlosem Ablauf der Zahlungsfrist teilt das Krankenhaus der Krankenkasse analog der Anlage nach § 301 SGB V mit, dass kein Zahlungseingang erfolgt ist. Innerhalb von weiteren 3 Wochen erhält das Krankenhaus den zunächst von der Rechnung abgezogenen Zuzahlungsbetrag von der Krankenkasse. Ab diesem Zeitpunkt überneh-men die Krankenkassen das Verfahren und die Vollstreckung des zu erlassenden Bescheids.

Eine wie auch immer geartete finanzielle Entschädigung für den Personalaufwand oder eine Erstattung der Portogebühren erhält das Krankenhaus für die erforderlichen Arbeitsschritte nicht; ein Anspruch auf die Kompensationspauschale in Höhe von 8,50 EUR besteht nicht, da der Zahlungsbescheid nicht vom Krankenhaus erlassen wird.

Je nach Vereinbarung verbleibt in manchen Bundesländern nicht nur die Mahnung des Patienten beim Krankenhaus, sondern auch die Anhörung des Patienten. Die Anhörung ist ein gesetzliches Recht des Patienten und verpflichtend gem. § 24 SGB X durchzuführen. Es obliegt dem Patienten, auf welche Weise er dieses Recht wahrnehmen möchte. Möchte der Patient telefonisch die Gründe vorbringen, weshalb er eine Zuzahlungspflicht nicht für gegeben hält, ist dies selbstverständlich zulässig. Der Patient muss sich mit seinen Einwendungen nicht auf den Postweg verweisen lassen.
 
Bei solchen Vereinbarungen wird die Krankenkasse erst nach der aufwendigen Anhörung des Patienten auf der Stufe des Erlasses des Zahlungsbescheids tätig. Die Kompensation für diesen Aufwand entfällt vollumfänglich, eine Entschädigung für die umfangreiche Anhörung erhält das Krankenhaus nicht, da die Kompensationszahlung nach der Zuzahlungsvereinbarung an den Erlass des Zahlungsbescheides geknüpft ist, der nach dem Inhalt der getroffenen Vereinbarungen aber von der Krankenkasse erlassen wird.

D. Zusammenfassung

Betrachtet man die nach den einzelnen Vereinbarungen das Krankenhaus treffende Pflichten, so fällt auf, dass jeweils nicht unerhebliche Belastungen dem Krankenhaus verbleiben und mit entsprechendem Personaleinsatz bewältigt werden müssen.

Der hierbei entstehende Aufwand, so beispielsweise die Überwachung der Zahlungseingänge, der Mahnung, der Abarbeitung des umfangreichen Kataloges der für die Vollstreckung benötigten Informationen, nicht zuletzt die zeitraubende Anhörung des Patienten wird nicht abgegol-ten, so dass im Ergebnis kostenlose Leistungen zugunsten der Krankenkasse erbracht werden.

Vor dem Hintergrund der immer knapper werden finanziellen Mittel  der Krankenhäuser ist der ohne Gegenleistung erfolgende Einsatz von Krankenhauspersonal alles andere als optimal.

Auch bei den Vereinbarungen, nach welchen die 8,50 EUR Kompensationspauschale dem Krankenhaus zusteht, verbleibt dem Krankenhaus die Zahlung vor dem Hintergrund des zu betreibenden Aufwandes nur zum Teil, weil z.T. umfangreiche Vorarbeiten für die Vollstreckung der Bescheide durch die Krankenkassen erbracht werden müssen.

Von den Verantwortlichen wird anscheinend nur der mit der gesetzlichen Neuregelung verbundene Aufwand beklagt, ohne die damit verbundenen Chancen wahrzunehmen. Bei sinnvoller Organisation des Verfahrens kann die nach Erlass des Leistungsbescheides durch das Krankenhaus fällig werdende Kompensationspauschale von pro Fall 8,50 EUR nicht nur zur Kostendeckung, sondern zur Erzielung von Überschüssen führen.

RVR Rechtsanwälte bieten eine Dienstleistung an, die nahezu alle vom Krankenhauspersonal zu bewältigenden Schritte, hierunter fällt auch die arbeitsintensive Anhörung des Patienten, zu einem Festpreis übernommen werden, der weit unterhalb der Kompensationspauschale angesiedelt ist.
 
Demgegenüber macht das Auslagern von Teilbereichen des Zuzahlungs-inkassoverfahrens der beschriebenen Art wenig Sinn, wenn Zuarbeiten zu leisten sind, die dem Krankenhaus verbleiben, mithin eine echte Entlastung nicht stattfindet. Hinzu kommt ergänzend der Mehraufwand, der dadurch anfällt, dass naturgemäß nicht alle Krankenkassen Vertragsparteien sind. Demzufolge muss unabhängig von den Verein-barungen für einen mehr oder weniger großen Prozentsatz von Patien-ten das gesamte Verfahren mit allem damit verbundenen Aufwand durch-geführt werden, wodurch ein Verwaltungsapparat unterhalten werden muss, der gerade durch die Vereinbarung vermieden werden sollte.

RVR Rechtsanwälte stellen eine gemeinsame Arbeitsplattform zur Verfügung, das vorgeschriebene gesetzliche Verfahren wird zum Festpreis übernommen. Damit steht dem Krankenhaus eine auch wirtschaftlich attraktive Lösung für alle Patienten unabhängig von deren Krankenkasse zur Verfügung.

Wolfgang Riedel, RVR Rechtsanwälte 
Rechtsanwalt
Anwaltsmediator